Wiadomości
O powikłaniach neuropatycznych w cukrzycy i możliwościach terapii nie tylko farmakologicznych rozmawiamy z dr. n. med. Przemysławem Witkiem z Katedry i Kliniki Chorób Metabolicznych Uniwersytetu Jagiellońskiego Collegium Medicum w Krakowie.
Dlaczego wciąż nie jest znany patomechanizm uszkodzeń nerwów w przebiegu cukrzycy? Uważa się, że przyczyną neuropatii cukrzycowej jest hiperglikemia, ale wymienia się również teorię naczyniową.
W raporcie końcowym po konferencji Amerykańskiego Towarzystwa Diabetologicznego w San Antonio w 1988 roku napisano, że neuropatia związana jest z występowaniem objawów podmiotowych, przedmiotowych oraz nieprawidłowości w badaniach neurofizjologicznych, wskazujących na uszkodzenie obwodowego, somatycznego i/lub autonomicznego układu nerwowego, po wykluczeniu innych niż cukrzyca przyczyn. Natomiast koncepcji dotyczących patomechanizmu neuropatii cukrzycowej funkcjonuje wiele. Do tych istotnych z punktu widzenia klinicysty należą teorie: metaboliczna, naczyniowa, zapalna, hormonalna, genetyczna i wiele innych. Skąd taka rozbieżność? Problem polega na tym, że badania na żywej ludzkiej komórce nerwowej są trudne do przeprowadzenia, ponieważ mogłoby dojść do jej uszkodzenia. Z kolei badania na modelu zwierzęcym różnią się od modelu ludzkiego ze względu na nieco odmienną patofizjologię uszkodzenia neuronów.
Ku której teorii się pan skłania?
Za główne i istotne uznaje się teorie metaboliczną i naczyniową. Na wspomniane uszkodzenia w układzie nerwowym wpływa przede wszystkim przewlekła hiperglikemia. Teoria metaboliczna opiera się na fakcie transportu glukozy do komórek nerwowych poprzez transportery glukozy niezależne od działania insuliny. Dlatego w warunkach hiperglikemii stwierdza się również wysokie stężenie glukozy w komórkach nerwowych. Nadmiar glukozy nie zostanie wówczas zmetabolizowany fizjologicznym torem. Gromadzące się w nadmiarze substraty kolejnych etapów glikolizy aktywują pewne tory metaboliczne, do których należą: szlak poliowy, heksozaminowy, szlak kinazy białkowej C, PAPR i inne. Tory te w normalnej sytuacji są mało aktywne i nie mają znaczenia patofizjologicznego, natomiast w warunkach nadmiaru glukozy ich produkty są toksyczne, powodując m.in. powstanie stresu oksydacyjnego i poważne zaburzenia funkcji czy wręcz uszkodzenie komórek.
Z kolei koncepcja „naczyniowa” dotyczy zaburzeń budowy i czynności naczyń odżywczych nerwów jako jeden z wykładników mikroangiopatii cukrzycowej. Zmiany te polegają na zaburzeniu czynności śródbłonka naczyniowego oraz zgrubieniu błony podstawnej. W cukrzycy występują ponadto zaburzenia reologiczne o charakterze zwiększonej lepkości krwi oraz nadkrzepliwości. Procesy te odpowiadają za zmniejszenie przepływu w naczyniach odżywczych nerwów i wynikające z tego niedokrwienie włókna nerwowego.
Neuropatia cukrzycowa nie jest schorzeniem homogennym. Nie wyjaśniono dotąd szczegółowo, dlaczego u części pacjentów przeważają silne dolegliwości subiektywne, a u innych dominują zaburzenia czucia. Patomechanizm neuropatii jest więc złożony i nadal kryje przed naukowcami wiele tajemnic.
Jakie są między nimi różnice i która występuje najczęściej?
W cukrzycy najczęściej mamy do czynienia z przewlekłą, symetryczną, obwodową polineuropatią czuciowo-ruchową. Ta forma neuropatii cukrzycowej jest związana z czasem trwania cukrzycy, jej wyrównaniem oraz obecnością innych czynników ryzyka sercowo-naczyniowego, jak nadciśnienie tętnicze, hiperlipidemia. Jest również czynnikiem ryzyka zespołu stopy cukrzycowej: owrzodzeń neuropatycznych stopy oraz neuroosteoartropatii Charcota.
Neuropatia autonomiczna dotyka tych części układu nerwowego, które odpowiadają za unerwienie narządów wewnętrznych. Współcześnie spotykamy jej postać jawną klinicznie, choć na szczęście coraz rzadziej. Jej wczesną, subkliniczną formę można wykryć za pomocą specjalistycznej aparatury. W pracy z pacjentami spotykam, też na szczęście rzadko, ostrą czuciową postać neuropatii, związaną z nagłą poprawą wyrównania glikemii, co — paradoksalnie — wywołuje bardzo silne dolegliwości bólowe. Jednak ta postać neuropatii, po uzyskaniu stabilizacji glikemii, może się nawet całkowicie cofnąć w ciągu roku od jej wystąpienia.
Drugą grupę neuropatii cukrzycowych stanowią neuropatie dotyczące jednego lub kilku nerwów: m.in. okołoruchowych, piersiowych, brzusznych, nerwu udowego. Zespoły uciskowe, jak np. zespół cieśni nadgarstka czy bóle w przebiegu dyskopatii kręgosłupa, choć nie są specyficzne dla cukrzycy, pojawiają się w tej chorobie częściej i są bardziej nasilone niż w populacji ogólnej.
Czy dlatego tak trudno lekarzom zdiagnozować neuropatię, szczególnie jej wczesną postać?
Moim zdaniem, wynika to z braku jednego dobrego, obiektywnego testu diagnostycznego oraz z niejednoznacznych kryteriów rozpoznania neuropatii. Ostateczny wynik często zależy od subiektywnej oceny badającego.
Co powinno obudzić czujność lekarza, że może mieć do czynienia z neuropatią cukrzycową?
Objawy neuropatii są dwojakiego rodzaju. Pierwsze z nich to dolegliwości bólowe zgłaszane przez samego chorego. Ból pojawia się lub nasila głównie w nocy, nie ma związku z wysiłkiem fizycznym. Do najczęściej zgłaszanych dolegliwości należą: pieczenia, palenia, mrowienia, szarpania, kłucia, uczucie rażenia prądem, uczucie zimnych bądź gorących stóp.
Druga kategoria objawów to osłabienie poszczególnych rodzajów czucia: nacisku, wibracji, bólu, czucia przestrzennego. Ten rodzaj zaburzeń nie sprawia nasilonych dolegliwości i często jest niestety przez chorych ignorowany. Niestety, gdyż ta postać neuropatii cukrzycowej jest odpowiedzialna za powstanie zespołu stopy cukrzycowej, często skutkującego amputacją. Do innych objawów należą skurcze mięśni w okolicach stóp i podudzi.
W wywiadzie należy określić charakter dolegliwości, ich lokalizację, czas trwania, nasilenie w ciągu doby. A ponieważ dolegliwości często mogą być ignorowane przez chorych, lekarz powinien zapytać o nie wprost, a także wykonać badanie przedmiotowe. Ocenę występowania neuropatii u chorych z cukrzycą typu 1 należy wykonać po raz pierwszy po 5 latach trwania choroby, o ile wcześniej nie było objawów związanych z neuropatią. Natomiast u chorych na cukrzycę typu 2 badanie należy wykonać w momencie rozpoznania choroby. Badanie należy przeprowadzać u wszystkich chorych bez względu na to, czy pacjent zgłasza objawy, czy nie i powtarzać je raz w roku. Są to zalecenia Polskiego Towarzystwa Diabetologicznego.
Na czym powinno polegać badanie przedmiotowe?
Istotne jest zwrócenie uwagi na wygląd stóp, ich ewentualne deformacje, zmiany troficzne, co może być początkiem powikłań. Następnie za pomocą tanich, ogólnie dostępnych przyrządów bada się na stopach poszczególne rodzaje czucia. Ich celem jest nie tyle rozpoznanie samej neuropatii, ile ocena ryzyka wystąpienia zespołu stopy cukrzycowej. Należy ocenić czucie nacisku, bólu, wibracji, temperatury, a także siłę mięśni stóp i podudzi, zbadać odruchy kolanowe i skokowe. Dodatkowo, w wątpliwych przypadkach, lekarz może zlecić wykonanie badanie przewodnictwa nerwowego oraz w kierunku neuropatii cienkich włókien.
Co sprzyja powstaniu zespołu stopy cukrzycowej?
Najczęstsza postać neuropatii cukrzycowej — polineuropatia obwodowa — wprawdzie jest ograniczona głównie do stóp (rzadziej dłoni), ale stanowi bardzo poważny problem dla lekarza i pacjenta, ponieważ odpowiada za powikłanie, którego wszyscy się boimy, tj. stopę cukrzycową. Pacjent może sobie skaleczyć stopę, chodzić z raną wiele godzin, jednak nie będzie tego czuł. Na skutek neuropatii stopa ulega deformacji: powstają palce młoteczkowate, a także obszary wzmożonego nacisku podczas chodzenia. Skóra stóp jest sucha, przerasta warstwa rogowa naskórka. W konsekwencji w miejscach obciążanych tworzą się modzele. Zmiany te, na nieszczęście, ze względu na zaburzenia czucia są niebolesne, nie sprawiają dyskomfortu, dlatego wielu chorych je ignoruje. Na dalszym etapie w obrębie modzeli powstają owrzodzenia, które bardzo trudno się goją. Rany te są otwartymi wrotami dla infekcji, a jej skutkiem może być nawet amputacja.
Drugim, zupełnie niezależnym od neuropatii czynnikiem sprawczym zespołu stopy cukrzycowej jest makroangiopatia, czyli miażdżyca tętnic kończyn dolnych. Obecność makroangiopatii znacznie ogranicza skuteczność terapii, zwiększając tym samym ryzyko amputacji.
Czy w neuropatii cukrzycowej czas podjęcia leczenia odgrywa istotną rolę?
Liczy się przede wszystkim szybkie wykrycie cukrzycy. Bardzo często zdarza się, że od momentu wystąpienia choroby do ustalenia rozpoznania mija wiele lat. Dzieje się tak, jeżeli nie są regularnie wykonywane badania laboratoryjne, gdyż cukrzyca typu 2 może mieć powolny przebieg i długo nie daje istotnych objawów klinicznych. Osoby z czynnikami ryzyka cukrzycy, szczególnie z nadmierną masą ciała i dodatnim wywiadem rodzinnym tej choroby powinny od najmłodszych lat oznaczać poziom glukozy przynajmniej raz w roku.
Wczesne rozpoznanie cukrzycy, właściwa kontrola glikemii, ciśnienia tętniczego oraz zaburzeń lipidowych pozwoli większości chorych uniknąć rozwoju powikłań tej choroby, w tym neuropatii. Każdy chory powinien uzyskać wiedzę na temat leczenia cukrzycy, profilaktyki i terapii przewlekłych powikłań. Szczególną uwagę należy zwrócić na codzienne oglądanie stóp, ich pielęgnację, utrzymanie higieny, poprawne obcinanie paznokci, prewencję urazów, stosowanie właściwego obuwia.
Ważną czynnością jest oglądanie stóp chorego podczas każdej wizyty lekarskiej, ponieważ jeśli wykryjemy jakieś nieprawidłowości, to jesteśmy w stanie spowolnić lub nawet zatrzymać przebieg choroby i nie dopuścić do najgorszego.
W leczeniu neuropatii są dwie drogi postępowania. Na czym one polegają?
Na terapię neuropatii cukrzycowej składa się postępowanie przyczynowe i objawowe. Terapia przyczynowa ingeruje w mechanizmy sprawcze neuropatii. Opiera się głównie na osiągnięciu dobrego, stabilnego poziomu glikemii, by pacjent nie doświadczał hipoglikemii i gwałtownych wahań stężenia glukozy, ponieważ to najbardziej szkodzi układowi nerwowemu. Istotne są także: kontrola gospodarki lipidowej, wyrównanie ciśnienia tętniczego, zaprzestanie palenia tytoniu i spożywania alkoholu.
Farmakoterpia przyczynowa, która także ingeruje w mechanizmy sprawcze neuropatii, polega na ordynowaniu kilku leków. Kwas alfa-liponowy jest jednym z najsilniejszych antyoksydantów, a jego skuteczność w łagodzeniu dolegliwości subiektywnych oraz zaburzeń czucia wykazano w badaniach klinicznych. Podaje się go zwykle doustnie, a w przypadku nasilonych dolegliwości zaleca się rozpocząć leczenie od dożylnych wlewów przez 10-20 dni. Lek ten poprawia także wrażliwość na insulinę i sprzyja redukcji masy ciała.
Kolejny lek to benfotiamina, postać witaminy B1 o dużej biodostępności. Należy stosować ją w dawkach nawet do 600 mg/dobę, doustnie przez kilka tygodni. Jej działanie to nie tylko suplementacja niedoborów tiaminy, ale też odwrócenie biegu szlaków metabolicznych odpowiedzialnych za rozwój przewlekłych powikłań cukrzycy.
Inhibitory konwertazy angiotensyny, znane ze zastosowania w terapii nadciśnienia tętniczego, niewydolności serca, choroby wieńcowej mają również udowodnione korzystne działanie w leczeniu przyczynowym neuropatii cukrzycowej.
Terapię objawową stosujemy natomiast w leczeniu bólu neuropatycznego. Wykorzystywane są tu leki z różnych grup terapeutycznych: przeciwdrgawkowe (pregabalina, gabapentyna, karbamazepina), przeciwdepresyjne (duloksetyna, wenlafaksyna, amitryptylina) oraz silne leki przeciwbólowe opioidopodobne (tramadol) i nawet opioidowe (morfina), po które sięgamy w skrajnych przypadkach. W wydawanych każdego roku zaleceniach Polskiego Towarzystwa Diabetologicznego znajdziemy wytyczne dotyczące ich stosowania.
W leczeniu bólu neuropatycznego stosuje są również metody niefarmakologiczne. Jaka jest ich skuteczność?
Do tych metod zaliczyłbym akupunkturę, masaże, stymulację prądem o wysokiej częstotliwości, co prowadzi do blokowania impulsów bólowych na ich drodze do mózgu. Takie działania przynoszą choremu ulgę.
Leczenie neuropatii jest trudne. Terapia jest skomplikowana, wymaga wytrwałości ze strony lekarza i pacjenta, często musimy myśleć o zmianie leków ze względu na ich małą skuteczność, działania uboczne i pogarszające się samopoczucie chorego. W trudnych przypadkach należy skierować pacjenta do poradni leczenia bólu. Konia z rzędem temu, kto dobierze skuteczne leczenie w tej chorobie! W przypadku chorych z neuropatią cukrzycową liczy się dobry i myślący specjalista, który nie boi się zmierzenia z tą trudną w prowadzeniu chorobą i potrafi zaproponować różne rozwiązania terapeutyczne.
źródło: pulsmedycyny.pl