Wiadomości
Biorąc pod uwagę aspekt, powiedziałbym, że nowe rozporządzenia dotyczące m.in. opieki okołoporodowej, mają wymiar prawnej rewolucji, z jaką nie mieliśmy do tej pory do czynienia w żadnej innej dziedzinie medycyny.
Standardy postępowania w przypadku powikłań
Szczególnie wyróżnić należy rozporządzenie ws. standardów postępowania medycznego przy udzielaniu świadczeń zdrowotnych w dziedzinie ginekologii i położnictwa z zakresu okołoporodowej opieki położniczo-ginekologicznej, sprawowanej nad kobietą w okresie ciąży, porodu, połogu, w przypadkach występowania określonych powikłań oraz opieki nad kobietą w sytuacji niepowodzeń położniczych.
Obecnie standard staranności lekarskiej nie jest opisany w prawie. Artykuł 4 ustawy o zawodzie lekarza i lekarza dentysty stanowi, że lekarz ma działać zgodnie z etyką zawodową i aktualną wiedzą medyczną - system odsyła zatem do reguł i ocen pozaprawnych, nie wskazując nawet jak ich szukać.
Nowe rozporządzenie jest wyłomem w tym zakresie - prawodawca mówi dokładnie, co i jak lekarze mają robić w określonych stanach klinicznych.
Poprzednie rozporządzenia wytyczały głównie ramy organizacyjno-instytucjonalne dla działalności medycznej w wybranych obszarach, tj. stanowiły m.in. o częstotliwości opieki, dokumentacji, osobach zobowiązanych, minimalnych wymaganiach diagnostycznych itp.
Rozporządzenie o patologii ciąży idzie dalej - stanowi jak leczyć i jest bardzo szczegółowe, wskazuje m.in. jak klasyfikować konkretne stany kliniczne w ramach poszczególnych patologii i jakich substancji czynnych używać.
Pewność w zakresie obowiązków
Pytanie do prawnika czy to dobrze, czy źle. Efekt rozporządzeń można porównać z pasami bezpieczeństwa - w 99 proc. uratują, w 1 proc. sytuacja może okazać się atypowa. Korzystne efekty rozporządzeń dla lekarzy polegają na tym, że w pewnych zakresach lekarz przestaje działać w obszarze niewiedzy.
Obecnie często lekarz stosuje od kilku lat pewne standardy, z którymi czuje się komfortowo, ale pojawiają się nowe doniesienia naukowe i technologie, których ocena prowadzi do wniosku, że dane czynności należy wykonywać inaczej.
Za granicą czy w Polsce grupa ekspercka zaczyna wytyczać nowe podejście. Tego rodzaju dynamika wynika oczywiście z samej natury medycyny. Mamy w niej ciągły postęp, ale problemem jest raczej brak pewności, gdzie dany standard się zaczyna i kiedy się kończy.
W tym zakresie rozporządzenie jest dobre dla lekarzy, ponieważ daje pewność co do minimalnej treści obowiązków.
Kiedy pacjent pozywa lekarza
Spójrzmy też na to z perspektywy praktycznej, procesowej: pacjent pozywa lekarza.
Lekarz może wskazać na rozporządzenie i powiedzieć: zachowałem się zgodnie z prawem. Nie ma możliwości zarzucić mu niestaranności lub bezprawności, bo wykonał obowiązek prawny. Akt prawny wyklucza niepewność co do tego, co powie biegły w sądzie, a wiemy przecież, że biegli mają różną wiedzę, kompetencje i przekonania.
W świetle nowych rozwiązań prawnych, sąd nie powinien uwzględnić opinii biegłego niezgodnej z rozporządzeniem, bo jest związany treścią prawa.
Co do innych spraw - w ginekologii i położnictwie jest stosunkowo największe "napięcie prawne", najwięcej pozwów, sporów i emocji. Odszkodowania są wysokie i stale rosną. Jest to też sfera, w której pojawia się sporo niedopowiedzeń - np. co do powinności stosowania znieczulenia.
Podstawowe pytanie prawne brzmi: czy kobieta może żądać od lekarza podania znieczulenia i czy lekarz jest zobowiązany takim żądaniem. W dotychczasowej praktyce i aktach prawnych nie było na to odpowiedzi.
W jednym z rozporządzeń prawodawca stwierdza, że każda interwencja w poród fizjologiczny wymaga wskazania medycznego, ale nie precyzuje tych wskazań.
Nowe rozporządzenie o łagodzeniu bólu porodowego stanowi, że można zastosować środki farmakologiczne, ale w dwóch przypadkach:
• przy wskazaniach medycznych (znów nie są one wyszczególnione)
• w przypadku braku oczekiwanej skuteczności działań niefarmakologicznych.
Prawnik spyta od razu: jaka jest oczekiwana skuteczność piłki położniczej? Czy jeśli kobieta mówi: "piłka pomaga odrobinę, ale za mało" - to lekarz powinien uznać, że jest to zgodne z oczekiwaniami co do skuteczności i nie ma wskazań do analgezji?
Odpowiedzialność przy znieczuleniu
Kolejna kwestia to rozkład odpowiedzialności przy znieczuleniu. Rozporządzenie niejasno to precyzuje mówiąc, że za dalszy przebieg porodu, włączając w to czynność w zakresie analgezji, odpowiada lekarz położnik, a anestezjolog odpowiada za samą procedurę znieczulenia.
W pewnych sytuacjach klinicznych może pojawić się jednak pytanie, gdzie kończy się rola anestezjologa. Inne ciekawe zagadnienie to pytania o tzw. elektywne cięcie cesarskie: czy kobieta ma prawo i czy lekarz ma obowiązek?
Nie wydaje mi się, żeby lekarz miał obowiązek podporządkować się żądaniu cięcia cesarskiego, ale czy ma prawo? To pytanie bardzo ciekawe. Można też zapytać, czy elektywne cięcie cesarskie może być przez lekarza zrealizowane bez obawy o to, że ktoś mu zarzuci błąd, bo nie było wskazań medycznych, a wystąpiły powikłania. Prawnicy nie mają na to dobrej odpowiedzi, bo kolizja wartości i dóbr prawnych w takich sytuacjach jest trudna do jednoznacznej oceny.
Bez orzekania winy?
Warto zaznaczyć przy okazji, że wiceminister zdrowia Krzysztof Łanda stwierdził jakiś czas temu, że można zastanowić się nad reformą odpowiedzialności lekarskiej, a konkretnie nad wprowadzeniem systemu ubezpieczeniowego za skutki błędów połączonego z dokładną oceną zapewniającą przypisywalność powikłań konkretnym lekarzom na poziomie podmiotu leczniczego.
Ciekawa jest też idea odejścia od systemu odszkodowań dochodzonych procesowo i wprowadzenie ''no-fault liability'', czyli rozwiązania, w którym nie bada się winy lekarza tylko płaci się pacjentowi za skutki na zasadzie quasi-ubezpieczeniowej.
Taki system działa w Skandynawii. Rozwiązanie takie mogłoby zaoszczędzić bardzo dużo kosztów społecznych wynikających z obsługi sporów.
źródło: rynekzdrowia.pl