Wiadomości
Przedstawiamy Państwu wykład, wygłoszony podczas Konferencji Naukowej "Witamina D - eliksir zdrowia", która odbyła się 10 lipca 2015 r. w Warszawie.
Temat: „Czy postać i droga podania leku mają istotne znaczenie dla efektu terapii? Biodostępność witaminy D.”
dr n. farm. Marek Juda
prof. zw. dr hab. n. farm. Anna Malm
Katedra i Zakład Mikrobiologii Farmaceutycznej z Pracownią Diagnostyki Mikrobiologicznej, Uniwersytet Medyczny w Lublinie, ul. dr W. Chodźki 1, 20-093 Lublin, tel./fax: 81-448-71-00, e-mail: marek.juda@umlub.pl
Losy leku w organizmie można analizować w aspekcie farmakodynamicznym, określającym wpływ leku na organizm oraz farmakokinetycznym oceniającym wpływ organizmu na lek. Farmakokinetyka obejmuje pięć etapów: uwalnianie (liberation), wchłanianie (absorption), dystrybucja (distribution), metabolizm (metabolism) oraz wydalanie (excretion), określany wspólnym skrótem LADME [3]. Uwalnianie jest najczęściej najwolniejszym etapem LADME i zazwyczaj najbardziej wpływa na stężeniu leku w surowicy pacjenta. Szybkość tego procesu zależy głównie od postaci leku oraz jego składu. Proces wchłaniania jest to etap w którym następuje przejście leku z miejsca podania do krążenia ogólnego. W przypadku leków doustnych należy pamiętać o tzw. efekcie pierwszego przejścia kiedy to lek zanim dostanie się do krwiobiegu musi przejść przez wątrobę. Ten etap ma kluczowe znaczenie w przypadku leków podawanych doustnie, jako, że narząd ten metabolizując lek może wpływać na efekt terapeutyczny, poprzez znaczne zmniejszenie stężeń w surowicy pacjenta [6]. Podobnie jak proces uwalniania także wchłanianie zależy głównie od postaci leku, a także drogi podania. Szybsze wchłanianie obserwuje się w przypadku postaci płynnych, jako, że unikamy procesu rozpuszczenia leku, co jest elementem niezbędnym do jego wchłonięcia. W przypadku wyboru drogi podania bardzo ważne znaczenie ma czas oczekiwanego efektu terapeutycznego, który będzie szybki w przypadku podania dożylnego czy też miejscowego. Wchłanianie leku jest jednak korzystniejsze w przypadku leków podawanych doustnie, jako, że proces ten jest wtedy znacznie wolniejszy, warunkuje znaczne dłuższe utrzymywanie się stężeń terapeutycznych, uzyskiwane są mniejsze wahania stężeń we krwi, co w konsekwencji minimalizuje osiąganie stężeń toksycznych [3, 6]. Etap biodostępności określa ułamek dawki substancji leczniczej, który dostaje się w formie aktywnej farmakologicznie do krążenia ogólnego po podaniu pozanaczyniowym oraz szybkość z jaką ten proces zachodzi. Dystrybucja opisuje rozmieszczenie leku w narządach oraz tkankach, a etap ten zależy głównie od szybkości przepływu krwi przez tkanki (tzw. kompartment), szybkość transportu przez błony biologiczne oraz stopień wiązania leku z białkami. Końcowymi etapami losu leku w organizmie są metabolizm i wydalanie. Pierwszy proces ma na celu unieczynnienie leku głównie w wątrobie. Ostatni etap, czyli wydalanie, odpowiada za usunięcie nieczynnego farmakologicznie związku głównie przez nerki ale także z żółcią, śliną, z wydychanym powietrzem czy też z potem [3].
Dane literaturowe wskazują, że stężenie 25-hydroksywitaminy D (w skrócie 25(OH)D), która jest markerem laboratoryjnym w ocenie poziomu witaminy D, powinno być wyższe niż 75 nmol/L, co optymalizuje wchłanianie wapnia, utrzymując odpowiednią gęstość kości [4, 5]. Toksyczność witaminy D jest niezwykle rzadka i w literaturze światowej istnieje niewiele doniesień na ten temat [2]. Toksyczność jest wtórnym wynikiem hiperkalcemii, do której mogłoby dojść w momencie przyjmowania przez osobę dorosłą dziennej dawki witaminy D ponad 10 000 IU przez wiele miesięcy [2]. Witamina D podawana jest głównie w formie doustnej. Wchłanianie podanej dawki zachodzi w 50-80% w jelicie cienkim, a sam proces jest głównie zależny od żółci oraz swoistych białek. Ostatnie badania sugerują, że proces ten prawdopodobnie nie jest zależny od obecności tłuszczy, a także od rodzaju diety [1]. Stwierdzono także brak zależności pomiędzy wchłanianiem a wiekiem pacjenta [1]. Ponadto, ergokalcyferol (witamina D2), główny składnik suplementów diety, jest wchłaniany w podobnym stopniu jak cholekalcyferol (witamina D3) [1, 4]. W kolejnym etapie dochodzi do transportu witaminy D do wątroby, gdzie metabolizowana jest ona do kalcyfediolu i za pomocą swoistych białek (a2-globulin) przenoszona jest do nerek. W części proksymalnej kanalików nerkowych jest ona metabolizowana do najbardziej aktywnej postaci – kalcytriolu. Należy pamiętać, że w nerce może także powstawać 24, 25-dihydrocholekalcyferol, pochodna o niewielkiej aktywności metabolicznej, powstająca przy wystarczającym stężeniu wapnia i aktywnych metabolitów witaminy D [2]. Proces dystrybucji witaminy D zależny jest między innymi od masy ciała pacjenta; stwierdzono ujemną korelacje pomiędzy stężeniem witaminy D w surowicy pacjenta a wskaźnikiem BMI do wartości 28 kg/m2 [5]. Zależne jest to głównie od ilości tkanki tłuszczowej, gdzie, oprócz wątroby, witamina ta ulega magazynowaniu. Ponadto, zaobserwowano zależność pomiędzy niskim poziomem albumin a niedoborem witaminy D [5]. Metabolity witaminy D po sprzężeniu z kwasem glikuronowym, tauryną i glicyną, wydalane są z żółcią, a także niewielkie ilości kalcytriolu wydalane są z moczem czy też z mlekiem karmiącej matki. Należy pamiętać o interakcjach pomiędzy witaminą D a niektórymi lekami, takimi jak: fenytoina i barbiturany (obniżają skuteczność witaminy), diuretyki tiazydowe (zmniejszają wydalania wapnia), glikokortykosteroidy (znoszą działanie cholekalcyferolu), czy też glikozydy nasercowe, których działanie może być nasilane przez witaminę D.
W leczeniu niedoborów witaminy D dawki powinny być tak dobrane, aby uzyskać poziom 25(OH)D we krwi powyżej 75 nmol/L. Zgodnie z rekomendacjami, dzienne dawki witaminy D w leczeniu niedoborów powinny wahać się w granicach od 400 IU dla niemowląt do nawet 10 000 IU dla osób bardzo otyłych [2].
Bibliografia:
- 1. Borel P., Caillaud C., Cano N.J. Vitamin D bioavailability: state of the art. Crit. Rev. Food Sci. Nutr. 2015, 55, 1193-1205.
- 2. Cannell J.J., Hollis B.W. Use of vitamin D in clinical practice. Altern. Med. Rev. 2008, 13, 6-20.
- 3. Jahde U., Radziwill R., Kloft C. Farmacja kliniczna. red. wyd. pol. Wiela-Hojeńska A., Grześkowiak E., Jaźwińska-Tarnowska E., Łapiński Ł., Skowron A. MedPharm Polska 2014.
- 4. O’Mahonny L., Stepien M., Gibney MJ., Nugent A.P., Brennan L. The potential role of vitamin D enhanced in improving vitamin D status. Nutrients 2011, 3, 1023-1041.
- 5. Skalska A., Fedak D., Gąsowski J. Stężęnie 25-hydroksywitaminy D a stan odżywiania mierzony wskaźnikiem masy ciała u osób starszych. Gerontol. Pol. 2009,17, 16-22.
- 6. Sznitowska M., Kaliszan R. Biofarmacja. Elsevier Urban & Partner 2014.